ตอบคำถามเพื่อประเมินตนเองเกี่ยวกับการรับบริการ
ชื่อ - สกุล
 
อายุ ปี
เพศ
โรคประจำตัว (ถ้ามี โปรดระบุ) ไม่มี มี
ประวัติการแพ้ยา
เบอร์โทรติดต่อกลับ
E-Mail ติดต่อกลับ
ข้อที่ 1 : มีการสัมผัสใก้ลชิดกับผู้ป่วยโควิดหรือไม่

ข้อที่ 2 : ท่านเคยไปในพื้นที่ที่มีการชุมนุม, สถานที่แออัด, ห้างสรรพสินค้า,สวนสาธารณะ, ตลาดสด หรือติดต่อกับคนจำนวนมาก

ข้อที่ 3 : ท่านมีอาการไข้หรือไม่

ข้อที่ 4 : ท่านมีอาการไอหรือไม่

ข้อที่ 5 : ท่านมีอาการเจ็บคอหรือไม่

ข้อที่ 6 : ท่านมีเสมหะหรือไม่

ข้อที่ 7 : ท่านมีน้ำมูกหรือไม่

ข้อที่ 8 : การได้กลิ่นปกติหรือไม่

ข้อที่ 9 : การหายใจปกติหรือไม่

ข้อที่ 10 : มีอาการเจ็บหน้าอกหรือไม่

ข้อที่ 11: มีอาการปอดอักเสบหรือไม่

ข้อที่ 12 : มีอาการวูบหรือไม่